Ihlamurkuyu İnönü Cd. Tevhid Sk. No: 3 Ümraniye / İSTANBUL

TEL: +90 216) 611 69 70              FAX: +90 216 610 14 83

KREDİ KARTI İLE ÖDEME FORMU

KARTIN AİT OLDUĞU BANKA:

 

KREDİ KARTI NO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SON KULLANMA TARİHİ:

gg/aa/yy
 KART CVC NO:

KARTIN ARKASINDAKİ SON ÜÇ HANELİ RAKAM

ADI SOYADI

 

FATURA ADRESİ

 

TELEFONU

CEP

 

EV

 

KART TÜRÜ:

 

VISA

 

MASTER CARD

 

 EUROCARD

ÖDEME TUTARI

                                            TL

YAZI İLE

ÜRÜN ADI

SİPARİŞ TARİHİ

ADRES

 
SIRA NO

ÜRÜN ADI

ÜRÜN MİKTARI
1    
2    
3    
4    
5  
6  
7  
8  
9  
10  

SİPARİŞ ETTİĞİM
ÜRÜN İÇİN YUKARIDA YAZILI ÖDEME TUTARININ SURTAŞ ELEKTRİK CİHAZLARI SAN. TİC. A.Ş. HESABINA ÖDENMESİNİ KABUL EDİYORUM.  SATIN ALDIĞIM ÜRÜNLE İLGİLİ İPTAL, DEVİR, DEĞİŞİKLİKLER VE GENEL HÜKÜMLERİ OKUDUM, KABUL ETTİM.

TARİH: ......./...../200   
             
ADI SOYADI :.........................................................................

İMZA :.....................................................................................

LÜTFEN FORMU YAZDIRIP,  DOLDURDUKTAN SONRA,

KİMLİK FOTOKOPİNİZLE BİRLİKTE

+90 216 610 14 83
NUMARAYA FAKSLAYINIZ